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L'infezione del piede diabetico è una condizione che minaccia l'arto inferiore e che si ritiene sia la causa immediata di amputazione del 25-50% dei pazienti diabetici. Questa situazione clinica chiede, pertanto, di essere trattata con una terapia antibiotica empirica ed in maniera aggressiva, anche perché, spesso, i segni ed i sintomi d’infezione nei pazienti diabetici con ulcere del piede possono essere scarsi.
Un'infezione superficiale è, abitualmente, causata da batteri gram-positivi, mentre le infezioni profonde sono spesso polimicrobiche e possono coinvolgere batteri gram-negativi e anaerobi.
Nell'infezione acuta profonda del piede è spesso fondamentale attuare uno sbrigliamento chirurgico del tessuto infetto.
Un approccio multidisciplinare che contempli gli aspetti sovra citati, una cura meticolosa della lesione, un adeguato apporto vascolare, il controllo metabolico e la riduzione del carico della pressione plantare sono essenziali nel trattamento dell'infezione del piede diabetico.
Il piede diabetico è una "condizione d’infezione", ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi. Distinguiamo forme neuropatiche, ischemiche o infette, con quadri caratterizzati da ampia sovrapposizione delle singole componenti. Per il suo trattamento è necessario un approccio multidisciplinare, possibilmente con competenze specifiche.
La complicanza di maggiore rilevanza nel piede diabetico è l'amputazione maggiore; lo scopo principale del trattamento è di ridurre il rischio di amputazioni. Circa l'85% delle amputazioni nel piede diabetico è preceduto da ulcerazione. L'unica condizione che, da sola, possa condurre ad amputazione è l'ischemia ma la principale causa di amputazione è l'infezione che può presentarsi con quadri diversi in funzione della neuropatia e della vascolopatia sottostanti.
L'anatomia del piede rende ragione della tendenza delle infezioni profonde ad avere una scarsa diffusione trasversale e favorisce, invece, la propagazione verso i distretti prossimali. La comorbilità nei pazienti con piede comporta un aumento del rischio chirurgico e anestesiologico e, ad esclusione delle condizioni d'urgenza, impone prima dell'intervento l'accertamento e la correzione dell'ischemia dell'arto, il trattamento degli associati fattori di rischio (ad esempio, quelli cardiologici) e il compenso metabolico.
Il piede diabetico comporta modificazioni anatomiche e funzionali anche in presenza d’integrità anatomica, per cui la finalità della chirurgia è di mantenere e restituire una buona funzione: piede plantigrado con superficie plantare di buona qualità e, quando necessario, correzione delle deformità a rischio che sono causa di conflitti e sovraccarichi.
Possiamo distinguere le infezioni del piede diabetico in: a rischio di exitus, a rischio di perdita dell'arto e non a rischio di perdita dell'arto. Le procedure chirurgiche possono essere distinte in urgenti, demolitive e conservative, queste ultime correttive o ricostruttive.
La neuropatia di Charcot colpisce gli individui di tutte le età dopo 12 anni di malattia diabetica (Fryberg, 1987). Le articolazioni più colpite sono le tarso-metatarsiche (60%), le metatarso-falangee (31%) e il collo del piede (9%). Il trauma determina una distorsione articolare che il paziente non avverte; egli continuando a camminare sottopone ad ulteriore stiramento capsula e legamenti. L'instabilità articolare aumenta e le superfici articolari urtano contro l'osso adiacente. Si verifica fibrillazione cartilaginea, frammentazione osteocondrale e, anche, fratture ossee. La distruzione osteoarticolare comporta una risposta infiammatoria con iperemia ed edema; l'osso diventa osteoporotico. Ulteriori traumi aggravano la disintegrazione e la dislocazione delle articolazioni. Il processo distruttivo diventa cronico e si determina un vero circolo vizioso, secondo questo schema:
Clinicamente, il paziente si presenta con un piede deformato e riferisce un trauma locale avvenuto qualche settimana prima. L'esame obiettivo rivela la presenza di edema infiammatorio e, addirittura, la relativa eseguita assenza di dolore. L'articolazione colpita è sublussata. I polsi arteriosi sono presenti ed esistono i sintomi della neuropatia periferica (anestesia, areflessia, anidosi, ecc...). Talvolta, è presente un'ulcera perforante plantare .
Nella neuroartropatia diabetica si distinguono una fase attiva di sublussazione e distruzione articolare ed una fase di ricostruzione osteoarticolare. Il quadro radiologico è caratteristico.
In presenza di un’infezione a rischio di exitus o di perdita dell'arto sono necessari interventi di urgenza, con immediato sbrigliamento ed eliminazione di tutto il tessuto necrotico e dell'osso infetto, senza necessariamente ricercare subito la copertura cutanea. Le procedure demolitive vengono eseguite in caso di ulcerazioni croniche, necros e gangrena.
Il livello di amputazione va accuratamente valutato in funzione sia delle possibilità ortesiche o protesiche che offre il moncone residuo, sia della sua stabilità. Procedure ricostruttive possono rendersi necessarie in casi particolari e selezionati, soprattutto per correggere perdite cutanee, in particolare della superficie plantare.
Procedure correttive possono essere eseguite nel piede neuropatico, nel quale i sovraccarichi in un piede insensibile comportano rischio di ulcerazione e di infezione: in casi selezionati, in presenza di deformità strutturale e, se un trattamento ortesico appropriato è risultato inefficiente, va valutata l'opportunità di interventi di "correzione funzionale", sia in presenza di ulcerazione che di cute integra.
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Presidente Nazionale del GISTIO - Chirurgia Settica Osp. Maria Adelaide Torino |
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lesione dei nervi