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Esiste nella popolazione diabetica un'insufficiente conoscenza dei meccanismi fisiopatogenetici attraverso cui si afferma quella sofferenza d'organo conosciuta come "piede diabetico"; Tutti i diabetici sono preoccupati dalle sofferenze e dal lungo decorso imposti da un'ulcera al piede e, ovviamente terrorizzati, dalla prospettiva di un'amputazione. Pochi, però, si chiedono come e perché si arrivi a tali sfavorevoli eventi e se lo stile di vita (educazione alimentare a parte) può contribuire ad intercettare o precipitare le causalità patogenetiche ad essi connesse.
In termini introduttivi, c'è un altro aspetto che va chiarito: l'intervento ricostruttivo corregge, quando può, il danno prodotto, ma non l'intero sfavorevole scenario da cui esso scaturisce. L'intervento va, dunque, finalizzato attraverso l'adozione di misure fisiche e di abitudini comportamentali coerenti con il problema di fondo affinché si possa scongiurare il rischio di una recidiva anche sul piede ricostruito.
La disponibilità, la volontà del paziente ad adottare per sempre un diverso stile di vita è, in tale ambito (così come in altre patologie croniche), fondamentale.
La prevenzione primaria e secondaria è, dunque, nei diabetici un processo senza fine e non può prescindere da una consapevolezza piena sulla patosi d'organo che li affligge, di cosa l'abbia prodotta, di cosa possa alimentarla, aggravarla e dello scenario che per essa si disegna in assenza di adeguate misure proattive e reattive. Per costruire una consapevole relazione tra un paziente e la sua malattia - fruibile vantaggiosamente ai fini terapeutici - è necessario, quindi, informarlo, educarlo sulle potenzialità soggettive di partecipazione al programma di cura, renderlo parte attiva in questo percorso.
Ma cosa s'intende per "piede diabetico"?
Il piede diabetico è definito (secondo criteri stabiliti dall'OMS) come " una condizione d'infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associati ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori".
La neuropatia (sensitiva, motoria e vegetativa) è indubbiamente la causa principale delle ulcere del piede diabetico; per capire l'importanza di quest'assunto basterà ricordare che una neuropatia significativa è presente nel 50 per cento circa dei pazienti diabetici di tipo II che, quindi, esibiscono "un piede a rischio" (piede neuropatico).
La vasculopatia periferica costituisce, invece, il fattore più importante nel determinare l'esito dell'ulcera podalica, ma è corretto affermare che, oltre alle lesioni esclusivamente neuropatiche (54 per cento), esistono meno frequenti ulcere esclusivamente ischemiche (circa il 10 per cento) ed un gruppo misto di ulcere neuroischemiche (circa il 34 per cento) che affliggono soprattutto i soggetti in età avanzata.
I due quadri, definiti anche come piede neuropatico e piede ischemico, sono profondamente diversi tra loro. Nella neuropatia periferica diabetica sono colpite tutte le fibre (sensitive, motorie e vegetative). La neuropatia sensitiva è accompagnata dalla perdita della sensibilità al dolore, della percezione della pressione, della temperatura e degli stimoli propriocettivi. A causa di tali minus, eventuali stimoli dannosi o traumi sono percepiti meno chiaramente, o non sono avvertiti del tutto. È generalmente accettato il fatto che la neuropatia motoria imponga atrofia e debolezza dei muscoli intrinseci del piede, il cui esito sono deformità nella flessione delle dita, prominenza delle teste metatarsali, appiattimento della volta plantare, o accentuato cavismo del piede. Tutto questo porta ad una deformazione della pianta del piede - che vede ridotta la superficie d'appoggio - e ad anomalie della deambulazione. I fattori biomeccanici giocano un ruolo importante nell'eziologia della maggior parte delle ulcere del piede: le deformità acquisite comporteranno, infatti, la comparsa di aree di maggior carico, per esempio, sotto le dita, e ciò accresce o precipita l'operatività morbigena degli altri fattori concausali.
La neuropatia periferica, i microtraumi del piede e le deformità dominano, quindi, la patogenesi della maggior parte delle ulcere podaliche nel paziente diabetico.
Un grave rischio di complicazione, in presenza di una ulcera aperta, è, infatti, la probabile insorgenza di un’infezione che costituisce, spesso, la vera causa che ne determina l'amputazione. Il paziente dev’essere consapevole che esistono diverse, ma non infinite, possibilità ricostruttive e che l'atto chirurgico davvero utile, razionale va, comunque, concepito all'interno di una gestione complessa multidisciplinare ed interattiva, fondata sui principi della prevenzione primaria e secondaria. Il miglior approccio per prevenire le ulcere e le amputazioni alle estremità inferiori è lo screening annuale dei pazienti, al fine di identificare i soggetti ad alto rischio, educarli ed avviarli ad un centro di secondo livello per la cura del piede diabetico. Nei pazienti diabetici che presentano un elevato rischio di ulcerazioni agli arti inferiori, un programma di cura per il piede diabetico che si occupi di educare, fornisca assistenza podologica e calzature di prevenzione, riduce il rischio di amputazione. *
Direttore U.O.C. Chir. Plast. Ricostr. & Maxillo-Facciale Osp. Villa Sofia -Cervello |
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